פריקת כתף – כל מה שצריך לדעת ...

רקע לפריקת כתף:

המונח פריקת כתף עולה הרבה כאשר מדברים על פציעות בחגורת הכתפיים – אך לא תמיד ברור לכולם מהי הפציעה, איך היא נגרמה ומה ניתן לעשות? על כל זאת ועוד בכתבה הבאה..

פריקת כתף נוצרת כאשר עצם הזרוע (ההומרוס) זז ממקומו הטבעי מול השקע בשכמה (הגלנואיד) במה שמהווה את מפרק הכתף מסוג מכתש ועלי.

למפרק הכתף מעצם היותו מפרק מכתש ועלי (ball & socket) יש תנועה בכל מישורי התנועה וטווחי תנועה רחבים ומלאים יותר מכל מפרק אחר בגופינו !

עודף התנועה הזה בא לעתים על חשבון היציבות של המפרק, ומכאן שמפרק הכתף מועד לפורענות באלמנט של תת פריקה ופריקה (Good et al. , 2005).

כמעט למחצית מהמטופלים המגיעים לחדר מיון עקב תת פריקות ופריקות מפרקיות – הבעיה היא במפרק הכתף.

תסמינים לפריקת כתף:

המטופל עם פריקת הכתף יתלונן על כאב באזור הכתף והזרוע, קושי בהנעת הזרוע קדימה, לעתים יהיו תחושות של נימלולים בכתף ובזרוע (Pins & Needles) .

הממצא הבולט ביותר הוא הכתף הפרוקה – לעתים הפריקה תיתן מראה מרובע בכתף ולא ניתן יהיה למשש את עצם הזרוע במקומה הטבעי.

אבחון פריקת כתף:

אבחון פריקת כתף יגיע דרך תשאול והבנת ההיסטוריה של המטופל כמו גם בדיקה פיזיקלית של המטפל.

צילום רנטגן מקומי יבוצע לאשש את האבחון הקליני של הרופא ו/או הפיזיותרפיסט.

רוב הפריקות יראו בצילום הדמיה חוסר התאמה מפרקית בין שני חלקי מפרק הכתף: ההומרוס והגלנואיד.

פריקה קדמית לעתים תפוספס בהדמיית רנטגן רגילה במבט קדמי-אחורי (Anterior-Posterior – AP) אך ניתן להתחקות אחריה בהדמיות ממבט אחר.

אחרי ביצוע החזרה למקום של המפרק – יבוצע לרוב צילום נוסף לוודא שהרדוקציה הייתה מוצלחת ושאין נזק גרמי שלא נצפה בתחילה

במצב של פריקות כתף חוזרות, ולפי שיקול דעת של הרופא המטפל, תבוצע הדמיית MRI כדי לשלול נזק לרקמה רכה. בנוסף במקרה של פריקות כתף חוזרות, יבוצע מבחן חרדה במנח שכיבה על הגב של המטופל (רלוונטי במיוחד לספורטאים) להבנת מצב הכתף.

ישנם 3 מצבי פריקת כתף עיקריים: קדמית, אחורית ותחתונה.

1.פריקת כתף קדמית:

רוב מצבי פריקת כתף (95%) . בד"כ רוב מסאת עצם ההומרוס מתחת לעצם מקור העורב (Coracoid Process), הפריקה יכולה להיות גם מתחת לגלנואיד, לעצם הבריח ומתחת לצלעות (יותר נדיר). (Bonz et al. , 2015).

הגורם לפריקה קדמית הוא בד"כ חבלתי או נפילה במנגנון של מיקום כתף במנח מסוג: (ABER (Abduction+External Rotation.

החשש בפגיעה שכזו היא נזק לעצב האקסיאלי (אחראי על עצבוב בגבהים C5-6) שנפגע בכשליש מהפריקות הקדמיות ולעיתים יותר רחוקות פגיעה של העצב הרדיאלי (Malik et al. , 2010) והעצב הסאב-סקפולרי כמו גם פגיעה בעורק האקסיאלי (Kelley et al. , 2004) .

פגיעה בעצב האקסיאלי תיצור חולשה ואף שיתוק של שריר הדלתא. במקרה של חולשה, המטופל יתלונן על קושי בביצוע הרמת זרוע מעבר ל 20 מעלות (אותן עדיין יבצע שריר הסופרספינטוס).

2.פריקת כתף אחורית:

פריקת כתף אחורית הינה פריקה הרבה יותר נדירה.

עלולה להיווצר על רקע כיווץ שרירי חזק (למשל עקב התחשמלות) או על רקע חוסר איזון שרירי. המנגנון יהיה לכיוון תנועות קרוב וסיבוב פנימי ועצם מקור העורב (Coracoid Process) תבלוט. בהקשר זה יש לציין שפריקות כתף אחוריות עלולות להתרחש ללא ידיעת המטופל, בעיקר בקרב אוכלוסיית הגיל השלישי (Wakai et al. , 2011) ומטופלים מחוסרי הכרה (Sarwark et al. , 2010). נצפה במחקר קשר של פריקה קדמית ודיווח של שנה בממוצע באוכלוסייה של 40 נבדקים. (Hawkins et al. , 1987).

3.פריקת כתף תחתונה:

פריקה מאוד לא שכיחה (כאחוז בודד מכלל הפריקות).

פריקה אחורית לרוב מלווה בסיבוכים הקשורים למערכות העצבים, הרצועות, הגידים וכלי הדם המקומיים (Wilson, 2016).

פריקות כתף – דרכי טיפול והתמודדות:

יש לקבל טיפול רפואי מתאים.

עד לקבלת הטיפול יש לנסות לקבע את הכתף על ידי מתלה כלשהו או תמיכה בין הזרוע לגוף.

אם ניתן לתת נוגדי כאב – מומלץ שכן רמת הכאב רבות גבוהה בפריקת כתף.

החזרת הכתף למקום (רדוקציה של הכתף):

בהגעת המטופל עם פריקת הכתף לבית החולים – הפוקוס יהיה בהחזרת הכתף למקום המפרקי הטבעי שלה (גלנואיד מול ראש ההומרוס).

לרוב החזרת הכתף תהיה ללא צורך בפעולה כירורגית (רדוקציה סגורה), והנ"ל יכול להיות מבוצע במס' טכניקות מנואליות על ידי הרופא (Zhang et al. , 2014). במקרים בהם רדוקציה סגורה לא צלחה – יהיה צורך בניתוח (Sherman et al. , 2014).

לאחר ביצוע של רדוקציה - הצוות המטפל יבצע צילום רנטגן לוודא שאין נזק משני. הזרוע תיוותר במתלה למספר ימים ולאחר מכן תהליך של שיקום בדגש על טווחי תנועה והחזרת כוח שריר ותפקוד במסגרת פיזיותרפיה.

בעבר בוצעה רדוקציה בצורה שנראית כיום מעט אגרסיבית כמו גם ברת סיכון, כמו למשל שיטת רדוקציה מסוג היפוקרטס, בה הרופא המטפל מניח את כף רגלו בבית שחי המטופל עם פריקת הכתף ומושך את הזרוע לביצוע הרדוקציה.

ישנם מגוון שיטות בהם הרופא ימקם את הגפה העליונה של המטופל עם הכתף הפרוקה לשם ביצוע של החזרת חלקי המפרק למקום הנורמטיבי (רדוקציה).

בין השיטות - שיטות במנגנון של סיבוב חיצוני (Amar et al. , 2012) , שיטת Cunningham בה המטופל ישוב עם האמה וכף היד על כתף הרופא המטפל ובעזרת מתיחה ותנועת לחץ מיידית המטפל לאחר שחרור שריר הדו ראשי זרועי ובקשה לביצוע קרוב שכמות אקטיבי על ידי המטופל – מבוצעת הרדוקציה (Harnroongroj et al. , 2011), שיטת רדוקציה על שם סטימסון – בה המטופל שוכב על בטנו עם היד בכפיפה יחסית ומשקל של כ 5-10 ק"ג קשור ליד לביצוע תנועת יניקת עצם הזרוע (Traction) , שיטת Fares בה המטופל שוכב על בטנו ועוד.

לא נמצאו הבדלים בין קיבוע במנח סיבוב חיצוני או סיבוב פנימי לאחר ביצוע הרדוקציה (Whelan et al. , 2015 ; Hanchard et al. , 2014).

קיבוע ממושך במתלה לתקופה ממושכת לאחר פריקת כתף לא נמצא יעיל במחקר אורך של 6 שנים שבוצע על גבי 300 נבדקים (Chalidis et al. , 2007).

פריקת כתף – ללא התערבות ניתוחית:

החשיבות הראשונית בשיקום שמרני היא החזרת היציבות לכתף על ידי גיוס יעיל של המערכת המייצבת הדינמית בדגש על שרירי הדלתא והשרוול המסובב (Rotator Cuff = RC Muscles). בחוסר יציבות רב כיוונית במטופלים שחוו פריקות לא טראומטיות - יש מספר מחקרים המראים על יעילות גבוהה של ביצוע תרגילי חיזוק, באם ישנה התייחסות טובה למצב המטופל, לפי מאפיינים של תפקוד, כאב, ייצוב ויכולות תנועה (Burkhead et al. , 1992).

לעומת זאת טיפול שמרני נמצא פחות יעיל במקרים של פריקה על רקע טראומה.

לכן מסתמכים על חלוקת חוסר יציבות הכתף לפי חלוקה על שם מטסן והארימן.

החלוקה מדברת על חוסר יציבות כתף מסוג TUBS (Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgery) – כלומר מקרים של פריקות טראומטיות, חד כיווניות, לרוב עם נזק משני (למשל ללברום בכתף) ולרוב פגיעות שכאלו יצריכו ניתוח.

סוג שני בחלוקת חוסר יציבות של הכתף הוא AMBRI (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift) בו יש פגיעה לא טראומטית, רב כיוונית עם פוטנציאל שיקום יותר גבוה (Matsen et al. , 1991).

בפריקות טראומטיות לרוב יש יותר מקרים של נזק לרצועות וגידים והשיקום השמרני פחות יעיל. מחקרים מראים כי פריקה קדמית טראומית לרוב תלווה בנזק ללברום של הכתף, בד"כ לרצועה התחתונה במפרק הכתף (IGHL – Inferior Gleno-Humeral Ligament) בחלק התחתון של הלברום – פגיעה הידועה בשם Bankart Lesion.

(Owens et al. , 2010)

פריקת כתף – ניתוח:

מספר מחקרים הראו שאוכלוסיה של מבוגרים צעירים פעילים אקטיבית עם פלג הגוף העליון שלהם במסגרת עבודתם או ענף הספורט שלהם – מתאימים יותר לניתוח לאחר פריקת כתף (Longo et al. , 2014).

בניתוח יבוצעו תיקונים רלוונטיים בטכניקת ארטרוסקופיה לתיקון של, למשל, הלברום, הרצועות המקומיות, גיד הדו ראשי הזרועי ועוד (UW Medicine, 2009).

במקרים של פריקה אחורית יש רבות מקום לביצוע פרוצדורה ניתוחית, הכוללת גם השתלת עצם מקומית (Noonan et al. , 2014).

בנוסף פגיעות מסוג AMBRI שטיפול שמרני לא צלח – יגיעו לבסוף לניתוח.

במקרים אלו הסיבה היא בד"כ קפסולה שנמתחה ולא מקנה יותר יציבות מינימלית – ובמקרה זה הניתוח יהיה הידוק הקפסולה התחתונה (Inferior Capsule Shift).

(Millett et al. , 2013)

שרירי השרוול המסובב (Rotator Cuff muuscles) - מייצבי הכתף

פרוגנוזה לשיקום לאחר פריקת כתף :

לאחר פריקת כתף קדמית , הסיכוי לחוות פריקות נוספות הוא 20%-35% גבוה יותר, כאשר הסכנה אצל גברים סטטיסטית היא יותר מנשים (Mohtady et al. , 2014).

שיפור תפקוד המערכת המייצבת הדינמית (שרירים) דרך תרגול מותאם הנבנה על ידי הפיזיותרפיסט המטפל תוך כדי לקיחה בחשבון של כל הגורמים הרלוונטיים, לרבות מצב המטופל, ההיסטוריה הרפואית שלו בדגש על פריקות עבר, קצב ההתקדמות, מסת השרירים וכו' - יביאו לסיכויים טובים יותר להחלמה ולהורדת הישנות התופעה (שמושתת בראש ובראשונה על ירידה ביעילות המערכת המייצבת הסטטית - הרצועות והמבנים האחרים במפרק ובאזור הכתף).

לסיכום:

פריקת כתף הינה פגיעה די נפוצה ועלולה להתרחש ממגוון סיבות . (Wasserstein et al. , 2016) לאחר זיהוי הבעיה והטיפול הראשוני, יש חשיבות אדירה לתהליך השיקום שיבוצע במסגרת טיפולית על ידי פיזיותרפיסט המתמחה בשיקום בעיות אורתופדיות ופגיעות מסוג זה.

בטיפול הפיזיותרפיסט יחזיר את התפקוד של הכתף והגפה העליונה כמכלול, ישפר את תפקוד המערכת המייצבת הדינמית (השרירים) של המטופל, שנפגעה עקב נזק למערכת המייצבת הסטטית (רצועות, קפסולה וכו') ויחזיר למטופל את את יכולת השימוש בכתף כפי שהייתה טרם פציעתו והכל בהשגחה מלאה ובפיקוח מקצועי למניעת בעיות נוספות ולשם שיקום יעיל ומיטבי.