כל מה שרציתם לדעת על הפיריפורמיס סינדרום

פיריפורמיס סינדרום

רקע:

פיריפורמיס סינדרום מציין פתולוגיה של בעייה עצבית-שרירית שמתרחשת כאשר העצב הסיאטי נלחץ או מגורה ע"י שריר הפיריפורמיס ויוצר כאב ותחושת נמלול באזור הישבן ולאורך הרגל לפי המסלול של העצב הסיאטי

בשביל להבין טוב יותר את התופעה , ראשית עלינו להכיר את האנטומיה של שני האברים המעורבים: שריר הפיריפורמיס והעצב הסיאטי.

שריר הפיריפורמיס:

השריר מתחיל בחלק הקדמי של עצם הסקרום, בחלק הגלוטאלי של עמוד השדרה, ב Greater Sciatic Notch ומקפסולת ה SIJ ורצועת ה Sacrotuberous. השריר יוצא מהאגן דרך הפורמן הסיאטי הגדול (Greater Sciatic Foramen) ומתחבר לגבששת הגדולה בעצם הפמור. הגיד של שריר הפיריפורמיס רבות מתחבר לגידים של שרירי ה Superior+Inferior Gemellus & Obturator Internus לפני האחז שלו. הפיריפורמיס הוא שריר שטוח בצורת משולש שמצוי כמעט במקביל למאסה האחורית של שריר העכוז התיכון (G. Medius). השריר מקשר בין הקיר האחורי של האגן למפרק הירך.

תפקיד הפיריפורמיס בגוף האדם הוא חלק ממערכת שרירים שמבצעים סיבוב חיצוני. הוא מבצע סיבוב חיצוני כאשר הירך בפשיטה ומבצע הרחקת ירך כאשר הירך בכפיפה יחסית. כאשר הכיפוף בירך עובר את ה 90 מעלות, הפיריפורמיס יבצע סיבוב פנימי בירך. הפיריפורמיס מעוצבב על ידי עצב לפיריפורמיס (L5, S1, S2).

העצב הסיאטי:

העצב המעורב בפיריפורמיס סינדרום וזה שלמעשה יוצר את הכאבים והנמלול- הוא העצב הסיאטי. למעשה, זהו סליל המאגד בתוכו 2 עצבים נפרדים: Common Peroneal Nerve & Tibial Nerve.

העצב הסיאטי מתחיל משורשי העצבים L4-S2 ומגיע עד לקדמת הסקרום, שם הוא עובר מתחת לשריר הפיריפורמיס.

במקרים מסויימים הפיצול של 2 העצבים הנ"ל, שמהווים את העצב הסיאטי, מתרחש במעבר מול שריר הפיריפורמיס, דבר שיכול להשפיע על צורת הביטוי של הפיריפורמיס סינדרום.

האבחון קשה לאור מספר מועט של מבחנים מתוקפים, אך שניים טובים הם בדיקת הולכה עצבית בעצב הסיאטי כאשר שריר הפיריפורמיס נמתח והבדיקה השנייה היא MRI נוירו-גרפי שחושפת דלקת בעצב.

הדבר החשוב ביותר הוא שלילת סיאטיקה קלסית ממקור של לחץ/גירוי של שורש עצב בחוט השדרה, כמו למשל בעת פריצת דיסק.

הסינדרום יכול לנבוע מוריאנטים אנטומיים של השריר והעצב הסיאטי, כמו גם מעומס יתר ופגיעה שרירית.

המחקר הקיים מכוון לפיריפורמיס סינדרום, בהימצאות סיאטיקה ללא סיבה ספינלית.

פתופיזיולוגיה:

כאשר שריר הפיריפורמיס מתקצר או נכנס לספאזם הגנתי עקב טראומה או עומס יתר, הוא עלול ללחוץ על העצב הסיאטי מתחתיו.

מצב זה נחשב תסמונת לכידת עצב (Nerve Entrapment). ב 17% מהאוכלוסיה העצב הסיאטי עובר בתוך שריר הפיריפורמיס ולא מתחתיו.

סיבות ספציפיות אפשריות להיווצרות התופעה (לעיתים מספר סיבות יופיעו יחד):

• שרירי ישבן לא פעילים מהווים גם הם גורם תורם להיווצרות הסינדרום. הם חשובים בסיוע לפיריפורמיס בביצוע פעולות פשיטה וסיבוב חיצוני במפרק הירך. סיבה מרכזית באי תפקוד וגיוס מספק של שרירי הישבן הוא גירוי הדדי (Reciprocal Inhibition) של כופפי הירך המצויים בהיפרטונוס. חוסר האיזון השרירי הנ"ל נובע רבות משימוש יתר בכופפי הירך , כמו למשל בביצוע תרגילי כוח ו/או ישיבות ממושכות בעבודה. הדבר גורם, כאמור, לגיוס לקוי של שרירי הישבן ולדומיננטיות יתר של הסינרגיסטים שלהם: ההמסטרינגס, אדוקטור מגנוס והפיריפורמיס. היפרטרופיה של הפיריפורמיס עקב התגייסותו כסינרגיסט דומיננטי עלולה לייצר את הפיריפורמיס סינדרום.

• פעילויות הכרוכות בעומס במנח ישיבה, כגון: רכיבה על אופניים, או חוסר שליטה של מרחיקי ומקרבי הירך בפעולות במישור הסגיטלי, כגון רכיבה וריצה, גם הן גורם תורם להיווצרות התופעה. חולשת מרחיקי ירך (G.Med) היוצרת, בגירוי הדדי, חולשה יחסית במקרבי הירך – עלולה להוביל לקיצור שריר הפיריפורמיס ולהיפרטרופיה שלו. באם גודל השריר יעלה מעל 40% - צביטת העצב הסיאטי היא סטטיסטית בלתי נמנעת. הדבר יקשה מאוד על גיוס מרחיקי הירך ויקשה על ביצוע פונקציות בסיסיות. הספאזם השרירי של הפיריפורמיס יצור צביטה ולחץ, כאמור, על העצב הסיאטי ולעיתים גם על העצב הפודנדלי שאחראי על שלפוחית השתן ופי הטבעת.כאשר יש מעורבות של המערכת הפרונטלית באגן/ירך – התייחסות לתרגילי חיזוק למרחיקי הירך עם מתיחות מתאימות למקרבי הירך – יכולה להוביל לפתרון הבעיה בזמן קצר וביעילות.

• סיבה נוספת להיווצרות הבעיה היא נוקשות או היפר מוביליות של ה (SIJ (Sacro Iliac Joint הדבר יכול להשפיע על חלקות ההליכה, וישירות על שריר הפיריפורמיס (תחל שלו), שרירי ישבן ומכאן גם להתבטא בבעיות גב תחתון ואגן נוספות.

• פיריפורמיס סינדרום יכול לנבוע גם ממבנה קשת כף הרגל. כפות רגליים שטוחות (היפרפרונציה) מובילות לשרשרת ארועים בגפה התחתונה, בין היתר סיבוב פנימה של הברך (ברך פוזלת פנימה) – דבר שמביא לגיוס הפיריפורמיס בכיווץ אקצנטרי למניעת סיבוב יתר. הפעלת יתר שלו עלולה להוביל להתעבות שלו ולהתפתחות הפיריפורמיס סינדרום.

• סינדרום פיריפורמיס יכול להיות קשור גם לאירוע חבלה שהוביל לנפילה ישירה על האגן ו/או על הישבן.

אפידמיולוגיה:

מחקרים מסויימים קושרים את הסינדרום להימצאות כאבי גב תחתון. התופעה נפוצה יותר בנשים (יחס 1:3) ועובדה זו נקשרת לזוית Q גדולה יותר בנשים ולשינוים הורמונליים, בייחוד בעת היריון.

ממומצע הגיל הנפוץ ביותר ללקות בתופעה הוא גילאי 30-40.

פיריפורמיס סינדרום לפעמים לא מאובחן עקב סימפטומים דומים לבעיות גב תחתון, כאבי ישבן, כאבים בשרירי הירך וכאבים ב SIJ.

אין היום בדיקה מדוייקת לאבחון פיריפורמיס סינדרום ולכן הקושי בזיהוי הבעיה. הכאב נוצר בדרך כלל, עקב הליכה או ישיבה לפרקי זמן ממושכים.

במחקר שבוצע ב 2012 (7) הראו ש 17% מאנשים הסובלים מכאבי גב תחתון פתחו גם פיריפורמיס סינדרום.

התופעה איננה מצויה בקרב ילדים.

בנוסף להצגת כאב באזור הישבן, אנשים הסובלים מפיריפורמיס סינדרום יתלוננו רבות על הקרנת כאב שמשליך לאזור הרגל.

לעיתים הכאב יוקל בתנועה והליכה, כאשר כף הרגל של הצד המעורב פונה החוצה (ירך בסיבוב חיצוני), דבר המוריד מתח משריר הפיריפורמיס ומוריד את הכאב.

בספרות מתייחסים לפיריפורמיס סינדרום גם בשמות "סיאטיקת ארנק" או "תסמונת הארנק השמן" (Wallet Sciatica or Fat Wallet Syndrome) עקב היווצרות או החרפת הסימפטומים של התופעה בעת ישיבה לא סימטרית על עצמות הישיבה והישבנים כאשר יש ארנק בכיס האחורי במכנסיים של הצד המעורב.

אבחון:

כפי שהוסבר, התסמונת חלה כאשר שריר הפירריפורמיס לוחץ את העצב הסיאטי ויוצר תופעת סיאטיקה של הקרנת כאב באזור הישבן, ירך אחורית ושוק במקביל לתלונה על רגישות במיקום שריר הפיריפורמיס, באזור ה Sciatic Notch. הכאב מתגבר בפעילות, הליכה וישיבה ממושכות. בבדיקות הקליניות מנסים למתוח את השריר לשם בדיקת גירוי העצב הסיאטי, בבדיקות כגון FABER, FADIR.

בחשד לפיריפורמיס סינדרום יש לשלול סיבת כאב עקב פריצת דיסק, בלט דיסק, ניוון בחוליות עמוד השדרה המותני, ספאזם שרירי באזור האגן/מותן/ירך או Spinal Stenosis (היצרות בחוט השדרה).

הדמיות כגון: MRI, CT, US ו EMG פחות יעילות בזיהוי פיריפורמיס סינדרום ויותר יעלות בשלילת התופעות האחרות המצוינות לעיל. עם זאת יש לציין שבדיקת (MRN (Magnetic Resonance Neurography יעילה במציאת גירוי על העצב הסיאטי ומכוונת יותר לגילוי פיריפורמיס סינדרום מההדמיות השגרתיות.

דרכי מניעה:

פיריפורמיס סינדרום עלול להיות משני לחבלה או נפילה על הישבן, כמו גם לטראומות חוזרניות עקב פעולה חוזרנית המגרה את הכאב , כגון: ישיבה ממושכת על משטחים קשיחים.

שימוש בציוד מתאים וביצוע חימום נאות לפני פעילות גופנית, יכול לתרום בהורדת הסיכויים להתפתחות התופעה, כמו גם אימוץ מתיחות בשגרת היומיום ובעבודה. חשוב להפסיק הפעילות המבוצעת באם נוצר כאב.

דרכי טיפול:

הקלה סימפטומטית ראשונית של כאב עצבי ושרירי יכולה להיות מושגת על ידי שימוש בתרופות אנטי דלקתיות שלא על בסיס סטרואידי (NSAIDs) בשילוב עם תרפות לשחרור שרירים. הטיפול השמרני יבוצע על ידי פיזיותרפיסט שאמון על טיפול בבעיות מסוג זה. במקרה זה הטיפול יכלול מתיחות, שחרור מיופסציאלי ושחרור מיופסציאלי עצמי (MFR & SMFR), עיסוי והימנעות זמנית מביצוע פעולות מגרות כאב, כגון: ישיבה ממושכת, ריצה, רכיבה על אופניים וכו'. בנוסף הטיפול בפיזיותרפיה יכלול טיפולים מנואליים לפי שיקול הדעת המקצועי של הפיזיותרפיסט, וביניהם: טיפולים מנואליים לרקמות הרכות, מוביליזציות לרקמה רכה, מובילזציות ל SIJ, מתיחות לשרירי הישבן לשם הורדת עומס משריר הפיריפורמיס, דיקור יבש, טכניקות חבישה שונות, תרגילי חיזוק למרחיקי ומסובבי ירך חיצוניים, גירויים חשמליים רלבנטיים ועוד.

תרגילי בית למטופל:

המטופל יעבור את טיפול הפיזיותרפיה, שיכלול אבחון הבעיה, סקירת מצבו ומתן טיפול בכלים שהוצגו. בסוף הטיפול ינתנו למטופל כלים שמטרתם לשמר את ההשגים הטיפוליים שהושגו במהלך הטיפול ולהמשיך לקדם את השיפור עד הטיפול הבא. הכלים יכללו בעיקר תרגילי שחרור מיופסציאלי עצמי (SMFR), מתיחות ותרגילי חיזוק כמו גם טיפול תומך למניעת היווצרות תופעות לואי של כאב ואי נוחות כמו שימוש בקרח, עיסוי מקומי עם שקית קרח ובשלבים יותר מתקדמים- חימום.

שחרור מיופסציאלי:

המטופל ילמד לבצע שחרור עצמי לשרירים הרלבנטיים: הפיריפורמיס ושרירי הישבן ושרירים נוספים לפי ממצאי הבדיקה והאבחון שערך הפיזיותרפיסט. השחרור יתבצע בעזרת אביזר עזר, לרוב גליל או כדור עיסוי והנ"ל יתבצע מספר פעמים במהלך היום במנחי ישיבה או שכיבה ולאורכי זמן של 30-120 שניות לפי פרוטוקול שינתן על ידי הפיזיותרפיסט.

מתיחות:

מומלץ לבצע כל 2-3 שעות בדגש על שריר הפיריפורמיס, שרירי הישבן, שרירי ההמסטרינגס ועוד.

הפיזיותרפיסט המטפל ידריך את המטופל האם רלבנטי בנקודת זמן זו לשלב תרגילים נוספים, כמו גם האם לשלב שימוש בקור(קרח) או חום.

תרגילי חיזוק:

תרגילי החיזוק יתמקדו בעיקר במרחיקי ומסובבי הירך החיצוניים. קצב ההתקדמות בתוך התרגילים יקבע על פי שיקול דעת מקצועי של הפיזיותרפיסט ולפי יכולות המטופל.

התרגול יתחיל מתרגילי חיזוק ללא נשיאת משקל, לשם מיקוד ספציפי על שריר או קבוצת שרירים, יעבור לנשיאת משקל ולבסוף תרגילים בעלי אופי מתפרץ ופליאומטרי. קצב ההתקדמות יקבע ע"י הפיזיותרפיסט בהתאם להתקדמות הסובייקטיבית של המטופל.

סיכום:

תופעת הפיריפורמיס סינדרום נפוצה באוכלוסיה, אך ברת טיפול ברוב המכריע של המקרים.

הגורם הטיפולי המתאים ובעל הידע הרב ביותר והכלים היעילים והמוכחים מחקרית לפתרון הבעיה הוא הפיזיותרפיסט.

המטופל לוקח חלק פעיל במהלך הטיפולים ובהתקדמות הטיפול, לרבות קבלת כלים ליישום התקדמות הטיפול בבית.

יש לציין ,כאמור,שברוב המכריע של המקרים הטיפול השמרני-הפיזיותרפוטי פותר את הבעיה.

במקרים שלא נפתרה הבעיה יופנה המטופל לזריקות קורטיקוסטרואידיות ונוגדות כאב.

במקרים נדירים ביותר יופנה המטופל לניתוח.

Refernces:

1. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C et al. (March 2002). "Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome--a 10-year study". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 83 (3): 295–301.

2. Loren M. Fishman and Allen N. Wilkins (2010). Functional Electrodiagnosis.

3. Filler AG, Haynes J, Jordan SE et al. (February 2005). "Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment". Journal of Neurosurgery. Spine 2 (2): 99–115.

4. Kirschner JS, Foye PM, Cole JL (July 2009). "Piriformis syndrome, diagnosis and treatment". Muscle & Nerve 40 (1): 10–8.

5. Lewis AM, Layzer R, Engstrom JW, Barbaro NM, Chin CT (October 2006). "Magnetic resonance neurography in extraspinal sciatica". Archives of Neurology 63 (10): 1469–72

6. Wong LF, Mullers S, McGuinness E, Meaney J, O'Connell MP, Fitzpatrick C (August 2012). "Piriformis pyomyositis, an unusual presentation of leg pain post partum--case report and review of literature". The Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine 25 (8): 1505–7

7. Kean Chen C, Nizar AJ (April 2013). "Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modified FAIR test". Pain Practice 13 (4): 276–81

8. Klein, M. J. (2012). Physical medicine and rehabilitation for piriformis syndrome. In C. Lorenzo (Ed.),Medscape Reference: Drugs, Diseases and Procedures.

9. Steiner C, Staubs C, Ganon M, Buhlinger C (April 1987). "Piriformis syndrome: pathogenesis, diagnosis, and treatment". The Journal of the American Osteopathic Association 87 (4): 318–23.

10. Tonley JC, Yun SM, Kochevar RJ, Dye JA, Farrokhi S, Powers CM (February 2010). "Treatment of an individual with piriformis syndrome focusing on hip muscle strengthening and movement reeducation: a case report". The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 40 (2): 103–11.

11. Lang AM (2004). "Botulinum toxin type B in piriformis syndrome". Am J Phys Med Rehabil. 83 (3): 198–202